Выдержки из автореферата диссертации Хитрых Оксана Владимировна, 2009, 14.00.01 — Акушерство и гинекология
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.
В последние годы проявляется интерес к^ проблемам иостменопаузального периода в связи с тенденцией к старению населения, неблагоприятной экологической обстановкой, увеличением частоты хронических соматических заболеваний и снижением иммунитета, что приводит к увеличению числа женщин с гиперпластическими процессами эндометрия (5-25% гинекологических больных) [Азисва А.А., Кучукова М.Ю., 2004; Каппушева Л.М., 2001; Ткаченко Э.Р., 2002; Elliott J. et al., 2003].
Среди внутриматочной патологии у пациенток пожилого возраста полипы эндометрия (ПЭ) занимают первое место (39,2-69,3%). В большинстве случаев они. протекают бессимптомно и являются диагностической находкой при ультразвуковом исследовании (УЗИ) органов малого таза, но в то же время они преобладают среди причин маточных кровотечений в постменопаузе. Внимание к этой проблеме не ослабевает в связи с возможностью малигнизации доброкачественных изменений слизистой тела матки и увеличением роста заболеваемости раком эндометрия (РЭ) во всех экономически развитых странах [Ашрафян Л.А. и со авт., 2004; Бохман Я.В., 2002; Бреусенко В.Г. и соавт., 2007; Голова Ю.А. и соавт., 2001-2002; Жукова Т.В., 2000; Кулова Ф.Т., 2001; Лунева И.С. и соавт., 2006; Табакман Ю.Ю., 2000; Ткаченко Э.Р., 2002; Штода А.А., 2004; Bakour S.H. et al., 2002; Papadia A. et al., 2007].
Многолетний опыт и большое количество исследований позволило сделать вывод, что методом выбора инвазивной диагностики всех видов внутриматочной патологии, в частности ПЭ в период постменопаузы, является гистероскопия (ГС) с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой матки (РДВ) и гистологическим исследованием соскобов. ГС на сегодняшний день стала большим, чем просто внутриматочное исследование; это доступ к органосохраняющим операциям [Белоцерковцева Л.Д. и соавт., 2000; Кулаков В.И. и соавт., 2000; Савельева Г.М. и соавт., 2006; Ткаченко Э.Р., 2002; Bren L., 2001; Giorda G. et al., 2002; Mettler L. et al., 2002; Pinheiro W. et al., 2000].
Основным методом лечения больных с ПЭ является прицельная полипэктомия. Полноценное удаление полипа с базальным слоем эндометрия в месте его локализации возможно только при использовании гистероскопического оборудования. Для полипэктомии могут использоваться как механические эндоскопические инструменты, так и электрохирургичсская технология (гистсрорсзектоскопия).
Электрохирургическое иссечение полипа при ГС рекомендуется при фиброзных, пристеночных и рецидивирующих эндометриальных полипах. У пациенток периода постменопаузы, по данным литературы, гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с аблацией эндометрия (АЭ) [Кулаков В.И. и соавт., 2000; Саркисов С.Э. и соавт., 2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 2001].
Приоритет гистероскопического вмешательства с позиций миниинвазивной хирургии очевиден даже по отношению к операциям, выполняемым лапароскопическим доступом. Однако основные преимущества гистероскопической хирургии (щадящий трансцервикальный доступ и сохранение органа) не должны уменьшать радикальность и эффективность хирургического лечения внутриматочной патологии и делать его более опасным для пациентки, чем лапароскопическое и лапаротомическое вмешательства [Каппушева Л.М., 2001; Саркисов С.Э. и соавт., 2001; Стрижаков А.Н. и соавт., 2001; Bren L., 2001].
Для обеспечения дальнейшего развития малоинвазивного хирургического лечения больных с внутриматочной патологией актуальным и необходимым является проведение исследований по анализу отдаленных результатов, а также определение роли и места внутриматочной хирургии как перспективного органосохраняющего лечебного мероприятия в период постменопаузы.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - оптимизация лечения ПЭ в постменопаузе на основании изучения отдаленных результатов хирургического лечения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Определить частоту ПЭ у больных в постменопаузе с подозрением на внутриматочную патологию.
2. Изучить морфологические варианты выявляемых эндометриальных полипов в постменопаузе и состояние эндометрия у данных пациенток.
3. Определить частоту выявления РЭ у больных в постменопаузе с подозрением на наличие внутриматочной патологии.
4. Дать сравнительную оценку эффективности различных методов диагностики ПЭ в постменопаузе.
5. Изучить частоту и причины рецидивов ПЭ в постменопаузе после проведенного хирургического лечения.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.
Впервые на основании изучения отдаленных результатов лечения в течение продолжительного периода времени (до 7 лет), на достаточно большом количестве пациенток проведен анализ эффективности различных методов хирургического лечения ПЭ в постменопаузе. Объяснены причины недостаточной эффективности лечения эндометриальных полипов в постменопаузе с использованием гистероскопических микроинструментов при проведении РДВ под контролем ГС, невозможность полного удаления плотного фиброзного основания полипа. Полученные данные позволяют считать электрохирургическую деструкцию наиболее оптимальным методом лечения ПЭ в постменопаузапьном периоде. Выявлено, что причиной маточных кровотечений после АЭ является сохранение дефекта слизистой оболочки матки (недостаточная коагуляция) в области перешейка и/или трубных углов при тотальной гистерорезекции (ГР) полипов и окружающего
их эндометрия на фоне гипоплазии эндометрия, кистозной атрофии эндометрия и простой гиперплазии эндометрия (ГЭ). В работе показано отсутствие воспалительного генеза эндометриапьных полипов.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
На основании оценки отдаленных результатов показана эффективность различных хирургических методов удаления ПЭ в постменопаузе. Даны рекомендации по выбору оптимального метода лечения в зависимости от фона, на котором развился эндометриальный полип. Полученные данные позволяют улучшить результаты лечения ПЭ в постменопаузе, добиться сокращения числа рецидивов данной патологии, минимизировать число и продолжительность хирургических вмешательств у соматически отягощенных пациенток, своевременно предупредить развитие злокачественных процессов эндометрия, возникающих на фоне ПЭ в постмснопаузальном периоде. Обосновано, что при единичных ПЭ на фоне атрофии эндометрия вместо АЭ достаточно проведения только гистерорезектоскопического локального удаления полипа. Показано, что гистсрорезектоскопическое лечение ПЭ (локальную ГР ПЭ и/или АЭ) можно производить как единственный этап лечения при условии получении полноценного биопсийного материала (как удаленного ПЭ, так и соскобов из полости матки и цервикального канала) с последующим решением вопроса, после получения данных гистологического исследования, о радикальности проведенного метода лечения.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. В постменопаузальном периоде ПЭ выявляются у половины [у 305 (52,2%) из 584] больных с верифицированным диагнозом внутриматочной патологии в постменопаузе. Основным морфологическим вариантом (82,6%) эндометриальных полипов в постменопаузе являются железисто-фиброзные ПЭ. В большинстве случаев (96,1%) ПЭ развиваются на фоне морфологически не измененного эндометрия (атрофии эндометрия). Воспалительный генез ПЭ в постменопаузе не подтвержден: признаки хронического эндометрита отмечены только у 26 (8,5%) больных с эндометриальнъши полипами.
2. Повторный рост эндометриальных полипов в первые три года после РДВ под контролем ГС и применении эндохирургических гистероскопических инструментов (в 9,5% из 84 оцененных случаев) является результатом неполного удаления их основания.
Рецидивов ПЭ в постменопаузе после гистерорезектоскопического малоинвазивного лечения выявлено не было. Причиной рецидивирующих маточных кровотечений (в 8,1% из 111 оцененных случаев) после проведенной им АЭ по поводу ПЭ в постменопаузе является недостаточная деструкция слизистой оболочки матки в области перешейка и/или трубных углов.
3. Около половины больных (45,6%) с ПЭ в постменопаузе предъявляют жалобы на кровяные выделения из половых путей, что не позволяет у данных пациенток на этапе обследования исключить наличие злокачественного процесса в эндометрии и является показанием для проведения малоинвазивных хирургических вмешательств. При этом РЭ занимает второе место среди внутриматочной патологии [у 60 (10,3%) из 584 пациенток с верифицированным диагнозом внутриматочной патологии] и достаточно часто сочетается с ПЭ [у 16 (26,7%) из 60 больных с подтвержденным диагнозом рак тела матки (РТМ)], а при проведении ГС достаточно часто [у 5 (31,3%) из 16 пациенток] выявленные образования ошибочно расцениваются как доброкачественные эндометриальные полипы, а также нами был выявлен случай (у 1 больной - 1,7%) рака в ПЭ на фоне атрофии эндометрия.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.
Полученные результаты внедрены в практическую работу инновационного отделения малоинвазивных технологий ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий», 22 и 23 гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, а также отделения гинекологии ФГУ «Объединенная больница с поликлиникой» УДП РФ.
ПУБЛИКАЦИИ.
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ.
АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ.
Результаты диссертации доложены и обсуждены на заседаниях межклинической конференции инновационного отделения малоинвазивных технологий, отделения функциональной диагностики ФГУ «НЦАГ и II Росмедтехнологий», 22 и 23 гинекологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина (17 декабря 2007 г.). Апробация диссертации состоялась в ФГУ «НЦАГ и П им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий» (04 февраля 2008 г.).
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.
…
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
На основании данных ГС, РДВ, прицельной биопсии патологически измененных тканей с последующей верификацией диагноза после получения результатов гистологического исследования, были выявлены следующие причины проведения малоинвазивного оперативного лечения: внутриматочная патология - у 584 (90,3%) пациенток; патология шейки матки - у 57 (8,8%); патология наружных и внутренних половых органов - у 6 (0,9%). При этом у большинства больных (305 - 52,2%) причиной внутриматочной патологии и проведения малоинвазивного хирургического лечения являлись ПЭ. Второе место занимал РТМ, который был диагностирован у 60 (10,3%) больных. Среди других причин внутриматочной
патологии из 219 (37,5%) пациенток субмукозная ММ была обнаружена у 54 (9,3%), серозометра - у 41 (7,0%), кистозная атрофия эндометрия - у 26 (4,5%), хронический метроэндометрит - у 24 (4,1%), ГЭ - у 23 (3,9%) (простая ГЭ - у 20, сложная ГЭ - у 3 пациенток), внутриматочные синехии - у 21 (3,6%), аденомиоз в стадии регресса - у 21 (3,6%), длительное стояние внутриматочной спирали на фоне постменопаузы, сопровождающееся хроническим эндометритом - у 4 (0,7%), пиометра - у 2 (0,3%), гематометра -у 2 (0,3%), инородное тело в области перешейка (лигатуры) - у 1 (0,2%) пациенток.
Особое внимание было уделено анализу данных пациенток с установленным диагнозом РТМ, учитывая, что железистые и аденоматозные, а также длительно существующие и рецидивирующие ПЭ в постменопаузе являются фоновым предраковым заболеванием эндометрия. По данным анамнеза ни у одной из пациенток с РЭ не проводилось ранее лечение по поводу гиперпластических процессов эндометрия с помощью малоивазивных электрохирургических технологий. Однако у 16 (26,7%) пациенток из 60 выявленных случаев РТМ рак был выявлен по да!шым ГС на фоне ПЭ, при этом у 5 (31,3%) из 16 больных выявленные ПЭ оценивались как доброкачественные образования. Только у 1 (1,7%) больной был установлен диагноз рак в ПЭ на фоне атрофии эндометрия с последующим наблюдением за прогрессированием процесса после проведенной АЭ в связи с отягощенным соматическим анамнезом.
При УЗИ наличие микрополипов (до 0,3 см), локального утолщения слизистой оболочки матки, субмукозной ММ или аденомиоза в стадии регресса затрудняло диагностику ПЭ, приводя к ложноотрицательным результатам у 13 (2,2%) пациенток. Также в некоторых случаях за ПЭ у женщин старшей возрастной группы ошибочно были приняты внутриматочные синехии, кистозная атрофия эндометрия, комочки слизи в полости матки, характерные для серозометры, приводя к ложноположительным результатам у 40 (6,9%) больных. Расчет ложноположительных и ложноотрицательных результатов УЗИ производился из 584 больных с гистологически подтвержденным диагнозом внутриматочной патологии. Специфических ультразвуковых признаков различных морфологических форм ПЭ, в том числе аденоматозных, нами выявлено не было.
Диагностика ПЭ при ГС в большинстве случаев у 293 (96,1%) пациенток не представляла трудностей. Только у 10 (3,3%) больных с микрополипами были отмечены ложноотрицательные результаты, при этом точный диагноз был установлен на основании данных гистологического исследования. Ложноположительные результаты отмечены у 2 (0,7%) пациенток с субмукозной ММ, которая при проведении ГС ошибочно была принята за ПЭ.
На основании данных гистологического исследования, основным морфологическим вариантом эндометриальных полипов в постменопаузалыюм периоде являются железисто-фиброзные полипы,
которые были обнаружены у 252 (82,6%) пациенток; среди других форм отмечены фиброзные полипы - у 28 (9,2%), железистые - у 15 (4,9%) и аденоматозные полипы - у 10 (3,3%) женщин.
Фоном для развития ПЭ у большинства пролеченных пациенток (у 293 - 96,1%) послужила атрофия эндометрия, в том числе кистозная атрофия - у 25 (8,2%). У 8 (2,6%) пациенток ПЭ были обнаружены на фоне гипопластического эндометрия и только у 4 (1,3%) - на фоне ГЭ: в 3 случаях (1,0%) - на фоне простой ГЭ, в 1 (0,3%) случае - на фоне сложной ГЭ. Признаки хронического эндометрита, по нашим данным, были отмечены только у 26 (8,5%) больных, что не подтверждает воспалительный генез эндометриальных полипов. Все ПЭ, развившиеся на фоне гипопластичного эндометрия, по данным гистологии являлись железисто-фиброзными и были выявлены у пациенток с продолжительностью постменопаузы от 1 до 3 лет.
Таблица 1.
Отдаленные результаты хирургического лечения _полипов эндометрия в постменопаузе.
Включено в исследование пациенток с полипами эндометрия на фоне постменопаузы N = 305
Абс. %
невозможно оценить отдаленные результаты 27 8,9%
оперативное лечение, учитывая сопутствующую патологию 21 6,9%
Умерло 6 2,0%
Обследовано пациенток 278 91,1%
N = 278
Абс. %
отсутствие жалоб и патологии эндометрия при УЗИ 256 92,1%
Рецидив 22 7,9%
рецидивирующее кровотечение в постменопаузе после АЭ-повторная АЭ 9 3,2%
патология эндометрия при УЗИ после АЭ - патологии при ГС и гистологическом исследовании не выявлено 5 1,8%
патология эндометрия при УЗИ после ГС+РДВ (рецидив ПЭ)-ГРПЭ 8 2,9%
На этапе оценки отдаленных результатов нами было исключено из исследования 27 (8,7%) пациенток. Критериями исключения послужила невозможность оценки отдаленных результатов, в связи с проведением гистерэктомии по поводу сопутствующей гинекологической патологии у 21 (6,9%) больной 1 группы, а также в связи со смертью 6 (2,0%) пациенток из 3 группы. Причинами смерти у данных пациенток являлась сопутствующая экстрагенитальная патология.
Таким образом, для определения отдаленных результатов малоинвазивного оперативного лечения нами было обследовано 278 (91,1%)
из всех пациенток с диагнозом ПЭ, которым было произведено хирургическое лечение в постменопаузе. Из которых у 22 (7,9%) пациенток проведенное лечение было расценено как неэффективное при наличии кровяных выделений из половых путей и/или ультразвуковых данных, позволявших предположить рецидивирование ПЭ, что послужило в свою очередь показанием для проведения повторной лечебно-диагностической ГС.
В результате подробного изучения жалоб находящихся под динамическим наблюдением пациенток, у 9 (8,1% от 111 оцененных АЭ) больных 3 группы были выявлены рецидивирующие маточные кровотечения после проведенной ранее АЭ по поводу ПЭ в постменопаузе.
При проведении повторной лечебно-диагностической ГС у всех больных определялись частичная или полная облитерация полости матки, а также участки слизистой оболочки матки в области перешейка и трубных углов с расширенными кровеносными сосудами, которые были расценены как источник кровотечения в результате недостаточной деструкции данных участков при проведении первоначальной АЭ. Гистологически эндометрий характеризовался как нефункционирующий с фиброзом стромы. Закономерности во времени возникновения маточных кровотечений от продолжительности постменопаузы, возраста пациентки обнаружено не было. Данный период варьировал от 1 до 7лет.
Всем 9 пациенткам с рецидивирующим кровотечением была произведена повторная АЭ сразу же после получения результатов морфологического исследования. После проведения повторной АЭ ни у одной из пациенток в дальнейшем не было отмечено рецидивирующего кровотечения и ультразвуковых признаков рецидивирующей патологии эндометрия. Срок наблюдения за данными пациентками составил от 1 года до 6 лет.
При проведении динамического ультразвукового контроля в период от 1 до 4 лет после проведенной АЭ у 5 пациенток, что составило 4,5% от 111 оцененных АЭ, была заподозрена патология эндометрия в виде рецидива ПЭ. При проведении диагностической ГС также был выявлен спаечный процесс в полости матки и отсутствие признаков пролиферации эндометрия. При морфологическом исследовании аспирата из полости матки ткани эндометрия обнаружено не было. На основании полученных результатов был сделан вывод, что данные пациентки нуждаются в дальнейшем динамическом наблюдении и не нуждаются на данном этапе в повторном хирургическом вмешательстве.
Только у 8 пациенток из 1 группы (которым не проводилось гистерорезектоскопическое лечение) был отмечен рецидив ПЭ в первые 3 года после проведенного им лечения, что составило 9,5% от оцененных 84 случаев. Неэффективность лечения у данных пациенток является подтверждением невозможности в ряде случаев полного удаления плотной фиброзной ножки ПЭ при РДВ даже под контролем ГС и применении гистероскопических микроинструментов, а также необходимости проведения 2 этапа лечения - гистсрорезектоскопической обработки ложа ПЭ.
При этом нами были получены данные, свидетельствовавшие о том, что у 172 (56,4%) из 305 обследованных пациенток при РДВ под контролем ГС и применением эндохирургических гистероскопических инструментов полипы были удалены частично, у 105 (34,4%) - полностью, у 28 (9,2%)- не удалены, а также у 10 (3,3%) больных были выявлены микрополипы эндометрия, которые не были диагностированы при ГС, а диагноз был поставлен лишь при получении результатов гистологического исследования соскобов.
После проведения локальной ГР рецидивирующего ПЭ ни у одной из больных в дальнейшем не было отмечено рецидива. Срок наблюдения за данными пациентками составил от 4 до 7 лет.
Выявленные при эхографическом исследовании матки включения повышенной эхоплотности в структуре срединного маточного эха, являвшиеся показанием для проведения офисной ГС были расценены при ее проведении как внутриматочные синехии, складки атрофичного эндометрия, участки фиброза или скопления слизи в виде комочков. Подозрительные участки были подвергнуты прицельной биопсии и посланы на гистологическое исследование, результатом которого в 100% случаев явилось подтверждение отсутствия пролиферативных процессов в эндометрии.
ВЫВОДЫ.
1. Ведущее место среди внутриматочной патологии на фоне постменопаузы занимают полипы эндометрия (52,2%), а частота данной патологии из года в год не имеет тенденции к снижению.
2. Основным морфологическим вариантом эндометриальных полипов в постменопаузалыюм периоде являются железисто-фиброзные полипы, которые были обнаружены у 252 (82,6%) пациенток, среди других форм отмечены: фиброзные полипы - у 28 (9,2%), железистые - у 15 (4,9%) и аденоматозные полипы - у 10 (3,3%) женщин. Преобладание в морфологии полипов эндометрия железисто-фиброзного варианта строения может свидетельствовать о сохранении гормонального влияния на постменопаузальный эндометрий.
3. В большинстве случаев (96,1%) полипы эндометрия в постменопаузе развиваются на фоне атрофии эндометрия, то есть морфологическая характеристика эндометрия в постменопаузе не совпадает с морфологией полипов. По нашим данным признаки хронического эндометрита отмечены только у 26 (8,5%) больных, что вызывает сомнение в значении воспалительного генеза эндометриальных полипов в постменопаузе.
4. Рак эндометрия в постменопаузальном периоде по частоте занимает второе место (10,3%) среди внутриматочной патологии, а фоном для его развития достаточно часто (в 26,3% случаев) являются полипы эндометрия, которые, в свою очередь, по данным гистероскопии нередко (в 31,3% случаев) ошибочно расцениваются как доброкачественные эндометриальные полипы.
5. Оптимальной тактикой диагностики полипов эндометрия в постменопаузальном периоде является применение в качестве скрининг-метода двухмерного трансвагиналыюго ультразвукового сканирования органов малого таза в сочетании с допплерометрией с последующим проведением диагностической гистероскопии, прицельным удалением полипов и/или в сочетании с тотальным кюретажем эндометрия и морфологическим исследованием. Эффективность эхографической диагностики полипов эндометрия составляет 95,7%, диагностической гистероскопии - 96,1%, а в сочетании с гистологическим исследованием -100%.
6. Полное удаление полипов эндометрия при раздельном диагностическом выскабливании слизистой стенок полости матки и цервикалыюго канала под контролем гистероскопии и применении эндохирургических гистероскопических инструментов возможно только у трети пациенток (34,4%). При этом у данных пациенток в первые 3 года отмечается повторный рост полипов [у 8 (9,5%) пациенток из 84 оцененных случаев], что можно объяснить неполным удалением их основания.
7. При гистерорезектоскопическом лечении: аблации эндометрия и/или локальной гистерорсзекции полипа эндометрия рецидивов роста полипов отмечено не было. Причиной рецидивирующих маточных кровотечений [у 9 (8,1%) пациенток из 111 оцененных случаев] после проведенной аблации эндометрия по поводу полипов эндометрия в постменопаузе является недостаточная деструкция слизистой оболочки матки в области перешейка и/или трубных углов.
1. При обнаружении ПЭ в постменопаузе при УЗИ органов малого таза нецелесообразно проведение гормональной терапии и динамического наблюдения за данными пациентками. Во избежание развития злокачественных процессов на фоне ПЭ в постменопаузе, необходимо проводить их своевременное полное удаление.
2. Наиболее эффективным способом полного удаления ПЭ в постменопаузальном периоде является проведение гистерорезектоскопичееких малоинвазивных оперативных вмешательств.
3. При обнаружении единичных полипов на фоне атрофии эндометрия, при наличии кровяных выделений и подтверждении при проведении ГС, что источником кровотечения является непосредственно сам ПЭ (наличие признаков простой атрофии эндометрия, расширенных сосудов непосредственно в ПЭ) показана локальная ГР ПЭ или его основания.
4. При обнаружении множественных и рецидивирующих ПЭ, выявлении полипов в постменопаузе на фоне гипоплазии эндометрия, кистозной атрофии эндометрия или простой ГЭ, либо наличия источников кровотечения из эндометрия при проведении ГС (наличия расширенных кровеносных сосудов), оптимальным методом лечения является АЭ в режиме коагуляции шариковым электродом.
5. При больших размерах полипа (более 1,5-2 см) АЭ необходимо производить в сочетании с ГР ПЭ петлевым электродом, при небольших размерах - сразу же обработку эндометрия шариковым электродом, начиная с более тщательной обработки места расположения основания полипа. При необходимости, чаще при ПЭ на широком основании, использовать метод вапоризации места локализации ножки полипа. В случае высокого риска осложнений при локализации ПЭ в области трубных углов, следует производить их удаление механическими эндохирургическими инструментами, с последующим применением шарикового электрода для обработки места расположения полипа. При сочетании ПЭ и субмукозной ММ 1 или 2 типа производилась ГР как миоматозных узлов, так и полипов в один или два этапа, в зависимости от уровня интравазации, при необходимости - в сочетании с АЭ.
6. Пациенткам с рецидивирующим кровотечением в постменопаузе после проведенной АЭ по поводу ПЭ, при подтверждении отсутствия развития злокачественных процессов в эндометрии по данным гистологического исследования, необходимо проведение повторной АЭ. Наиболее тщательной, но в то же время неглубокой обработке необходимо подвергнуть область перешейка и трубных углов, которые являются источником рецидивирующего кровотечения.
7. Гистерорезектоскопическое лечение ПЭ: локальную ГР ПЭ и/или АЭ можно производить как единственный этап лечения (без проведения на первом этапе кюретажа под контролем ГС), но при условии получения полноценного биопсийного материала (как удаленного ПЭ, так и соскобов из полости матки и цервикального канала) с последующим решением вопроса, после получения данных гистологического исследования, о радикальности проведенного метода лечения. При получении данных патоморфологического исследования после локальной ГР ПЭ, подтверждающих доброкачественный пролиферативный процесс в эндометрии (наличие кистозной атрофии эндометрия, гипоплазии эндометрия, простой ГЭ), возможно проведение второго этапа лечения в виде АЭ.
8. Применение гистерорезектоскопического лечения при сочетании ПЭ и сложной (атипической) ГЭ либо злокачественной трансформации только в полипе и/или в эндометрии в постменопаузальном периоде неэффективно и является показанием для проведения гистерэктомии.
9. Для достижения максимальной эффективности при проведении гистерорезектоскопического лечения ПЭ в постменопаузе необходимо приобретение практикующими гинекологами соответствующих навыков и соблюдение правил его выполнения.
10. После проведения гистерорезектоскопического лечения по поводу ПЭ в постменопаузе определяющиеся при УЗИ органов малого таза на фоне отсутствия жалоб включения в структуре срединного маточного эха повышенной эхоплотности в большинстве случаев являются внутриматочными синехиями, складками атрофичного эндометрия,
участками фиброза или скопления слизи в виде комочков. Данные пациентки нуждаются в дальнейшем динамическом наблюдении, заборе аспирата из полости матки и не нуждаются на данном этапе в повторном хирургическом вмешательстве.
11. После проведенного хирургического лечения по поводу ПЭ должно проводиться динамическое наблюдение за данными больными с проведением двухмерного трансвагинального УЗИ (при необходимости - в сочетании с допплерометрией) не реже одного раза в год при отсутствии жалоб.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Саркисов С.Э., Куковенко Е.М., Хитрых О.В. Опыт применения малоинвазивной монополярной электрохирургии у женщин в постменопаузе с патологией эндометрия - влияние на частоту рака эндометрия // Материалы
8-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя", (3-6 окт. 2006 г.). - М.,
2006.-С. 511-512.
2. Уланкина О.Г., Карамышев В.К., Хитрых О.В., Барсегян Г.О. Отдаленные результаты лечения гиперпластических процессов после аблации эндометрия // Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Международный конгресс с курсом эндоскопии (5-8 июня 2006 г.). - М., 2006. - С. 194-195.
3. Хужокова И.Н., Хитрых О.В., Ильинская О.М. К вопросу о необходимости удаления основания полипа эндометрия в постменопаузе И Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Международный конгресс с курсом эндоскопии (4-7 июня 2007 г.). - М., 2007. - С. 337-339.
4. Хитрых О.В. Современные аспекты проблемы полипов эндометрия в постменопаузе (обзор) // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - № 6. - С. 28-33.
5. Хитрых О.В., Саркисов С.Э., Куковенко Е.М. Отдаленные результаты хирургического лечения полипов эндометрия в постменопаузе // Материалы
9-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя" (2-5 окт. 2007 г.). - М.,
2007. - С. 557-558.
6. Саркисов С.Э., Хитрых О.В., Куковенко Е.М. Отдаленные результаты и оптимизация тактики лечения полипов эндометрия в постменопаузе // Акушерство и гинекология, - 2009. Статья принята в печать. Предполагаемый номер печати - № 4 или 5.
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ПОЛИПОВ ЭНДОМЕТРИЯ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ.
ХИТРЫХ ОКСАНА ВЛАДИМИРОВНА.
(Россия)
В диссертации проведен анализ эффективности различных методов хирургического лечения полипов эндометрия у пациенток в постменопаузальном периоде на основании изучения отдаленных результатов лечения. Выявлено, что причиной снижения эффективности лечения полипов эндометрия при раздельном диагностическом выскабливании матки даже под контролем гистероскопии и применении гистероскопических микроинструментов является невозможность в ряде случаев' полного удаления плотной фиброзной ножки эндометриальных полипов, что указывает на необходимость проведения
гистерорезектоскопической обработки ложа полипа.
Рецидивов полипов эндометрия в постменопаузе после гистерорезектоскопического лечения выявлено не было. Причиной снижения эффективности после аблации эндометрия в виде рецидивирующих маточных ^кровотечений является недостаточная деструкция слизистой оболочки матки в области перешейка и/или трубных углов.
Электрохирургическая деструкция непосредственно эндометриальных полипов и/или эндометрия является эффективным и оптимальным, в большинстве случаев, методом лечения полипов эндометрия в постменопаузальном периоде.
AFTERHISTORY AND ENDOMETRIAL POLYP TREATMENT TACTICS OPTIMISING IN POSTMENOPAUSE.
OXANA KHITRYKH.
(RUSSIA)
The thesis provides analysis of efficiency of various methods of endometrial polyp surgical treatment for postmenopausal period patients based on a study of the methods' afterhistory. The endometrial polyp treatment efficiency decrease curettage of uterus even using a hysteroscope and hysteroscopical micro-tools is ascertained to be impossibility (in certain cases) of full ablation of fibrous base of the endometrial polyp, which suggests that hysteroresectoscopy treatment of the polyp bed is necessary.
Following hysteroresectoscopy treatment in postmenopausal period, endometrial polyp relapse did not reveal itself. The reason of lower efficiency of endometrial ablation (manifested in recurrent abnormal uterine bleeding) is insufficient destruction of the mucous membrane of the uterus in isthmus and/or tubal angles.
Electrosurgical destruction of endometrial polyps themselves and/or endometrium is an effective and optimal (in most cases) method of endometrial polyp treatment in postmenopausal period.
